SPLNOMOCNENIE
Meno:		Priezvisko:		
Rodné číslo:		Štátna príslušnosť:	Slovenská republika	
Adresa trvalého pobytu:		
	(názov obce, názov ulice, ak sa obec člení na ulice, súpisné a orientačné číslo)	
ako splnomocniteľ podľa § 46 ods. 3 a 6 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov
splnomocňujem
na podanie žiadosti o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Národnej rady Slovenskej republiky v roku 2020 a na prevzatie hlasovacieho preukazu splnomocnenca:
Meno:		Priezvisko:		
Číslo občianskeho preukazu:			
V .........................................
Dátum	.................................

vlastnoručný podpis žiadateľa*